In cosa consistono i problemi rotulei?

Si tratta di un argomento complesso, perché le patologie che possono affliggere la rotula (detta anche “patella”) sono numerose ed, alcune, non ancora perfettamente comprese. Per cominciare, la rotula è in una posizione anatomica e funzionale piuttosto insolita. Essa è infatti accolta all’interno di un grosso tendine, detto quadricipitale, che connette il più potente muscolo delle coscia (quadricipite) con la tibia. Ogni volta che pieghiamo o estendiamo il ginocchio, la rotula agisce come una specie di carrucola che ha lo scopo di facilitare i movimenti. In questo modo però, essa è molto sollecitata, in pratica, ad ogni passo e lo è ancora di più nel salire/scendere le scale, nel rialzarsi da una sedia, nella corsa, nei salti.

Nei pazienti di sesso maschile prevalgono le patologie traumatiche, nelle femmine quelle da sovraccarico (o da microtraumatismo ripetuto). Le più frequenti sono:

– traumi acuti

– instabilità

– displasie femoro-rotulee (anomalie di forma e/o di posizione della rotula)

– sindrome rotulea

– artrosi

Quali sono le cause?

– Trauma acuto: un urto diretto o una distorsione del ginocchio. più frequente tra i maschi, in genere deriva da incidenti del traffico o da sport di contatto.

– Sindrome da sovraccarico: il ripetersi di sollecitazioni eccessive (microtrauma ripetuto).

– Anomalie strutturali: nella maggior parte dei casi sono congenite.

– Instabilità: può essere dovuta a cause acquisite (es. un trauma), oppure a cause congenite. A volte è causata dalla combinazione di entrambe le situazioni.

– Artrosi: può essere la conseguenza di una frattura o di episodi ripetuti d’instabilità o di lussazione. Oppure un anomalo rapporto tra il femore e la rotula che porta ad un’usura progressiva della cartilagine.

– Sindrome rotulea: più frequente tra le ragazze, a volte è impossibile individuare una causa precisa. Negli adulti e anziani può essere una conseguenza delle condizioni citate in precedenza.

Quali sono i sintomi?

La caratteristica comune a tutte le situazioni citate in precedenza, è il dolore nella parte anteriore del ginocchio. Frequente è però anche l’irradiazione nella parte posteriore del ginocchio. Il dolore è tipicamente accentuato da alcune attività quotidiane che richiedono la flessione del ginocchio. Tra queste, le più frequenti sono il discendere le scale o il tenere a lungo il ginocchio piegato (ad es. al cinema o in automobile). Altre volte, il dolore compare dopo uno sforzo fisico (sport). Può esserci o meno gonfiore e rumori di scatto o scricchiolio. A volte, si ha la sensazione di un fugace cedimento del ginocchio.

Diagnosi

L’ortopedico esaminerà il vostro ginocchio e richiederà delle radiografie per confermare o escludere anomalie di forma e/o di allineamento della rotula.  Nel caso di sospetto coinvolgimento dei tessuti molli, prescriverà una risonanza magnetica. Nei casi più complessi, il medico potrebbe richiedere un esame Tc di anca, ginocchio e caviglia (studio per vizi torsionali), per valutare se sono presenti anomalie di conformazione dell’anca responsabili, a loro volta, di rotazioni anomale di tutto l’arto inferiore.

Trattamento – conservativo

In genere, prima di prendere in considerazione un intervento chirurgico, si esegue sempre un tentativo di trattamento conservativo. Nei casi lievi, che sono la maggioranza, questo porta spesso a notevoli miglioramenti ma, per essere efficace, deve essere seguito scrupolosamente e per periodi prolungati. La base è costituita da esercizi di rinforzo della muscolatura dell’arto che hanno lo scopo di riequilibrare i gruppi muscolari, senza sovraccaricare il ginocchio dolente. Importanti sono anche gli esercizi di allungamento (stretching), per eliminare eventuali contratture di tendini e muscoli. Nelle fasi iniziali, l’ortopedico potrebbe prescrivere anche dei farmaci antidolorifici ed impacchi di ghiaccio, seguiti da infiltrazioni di acido ialuronico. Nei casi in cui la risonanza magnetica dovesse evidenziare uno stato di sofferenza osseo, sarà prescritto un trattamento con le onde d’urto. Molto utile è anche l’uso di una ginocchiera elastica specifica. Infine, i cambiamenti dello stile di vita, come la riduzione del peso corporeo, l’evitare di indossare calzature con tacchi alti o le modifiche dell’attività sportiva, contribuiscono significativamente al miglioramento della situazione.

Trattamento – chirurgico

1. Riallineamento rotuleo per via artroscopica: In caso di anomalie di forma e posizione della rotula associate ad instabilità, il chirurgo ortopedico può riposizionare la rotula per via artroscopica. Nei casi più gravi invece, può essere necessario un intervento chirurgico a cielo aperto.

Nella maggior parte dei casi, l’artrosi della rotula è associata a quella di tutto il ginocchio (v. la sezione Artrosi del ginocchio). Nei rari casi in cui l’artrosi è limitata alla rotula ed al parte di femore contrapposta ad essa, sono possibili le seguenti terapie:

1. Stimolazione midollare: Si utilizza quando la cartilagine è usurata e le due superfici ossee sono ormai a contatto. Esistono due tecniche principali che il chirurgo può eseguire in artroscopia.
Nella prima, detta Artroplastica per abrasione, il chirurgo usa una fresa miniaturizzata per grattare via lo strato superficiale dell’osso esposto. Questa azione stimola una risposta riparativa perché porta allo scoperto i piccoli vasi sanguigni dell’osso e così rende possibile l’arrivo di cellule staminali midollari capaci di produrre un tessuto riparativo (fibrocartilagine) che però non è così valido come il tessuto originario.
Per la seconda tecnica (Microfratture) il chirurgo, dopo aver preparato e resa più regolare l’area della lesione, con uno speciale punteruolo perfora la zona di osso rimasta scoperta in seguito alla perdita di cartilagine. Anche in questo caso, lo scopo è quello di stimolare un processo riparativo che porti alla formazione di fibrocartilagine.

2. Trapianto di condrociti: In artroscopia il chirurgo preleva un piccolo frammento di cartilagine sana. Questa viene messa in coltura e, nelle 4-6 settimane successive, le cellule cartilaginee (condrociti) si riproducono intensamente. Quando il loro numero è sufficiente, esse sono reimpiantate nella zona della lesione dove devono aderire, moltiplicarsi e produrre nuova cartilagine identica a quella perduta (non fibrocartilagine).

3. Protesi femoro-rotulea: Nei casi di artrosi grave, il chirurgo potrà sostituire le superfici danneggiate con un rivestimento sintetico. Dopo aver asportato lo strato superficiale di osso, applicherà sul femore un piccolo scudo metallico che riproduce fedelmente la forma originaria, mentre sulla rotula inserirà un bottoncino di plastica (polietilene). L’intervento è eseguito attraverso un’incisione tradizionale. Il periodo di ospedalizzazione può variare da 3 a 10 giorni, a seconda della velocità di recupero funzionale.

Riabilitazione post-operatoria

Abrasione/Microfratture/Trapianto di condrociti: La riabilitazione inizia nei giorni immediatamente successivi all’operazione, allo scopo di recuperare i movimenti del ginocchio e la forza muscolare. Il programma è adattato in base al tipo d’intervento ed alla sede delle lesioni, ma è sicuramente necessario utilizzare due stampelle ed evitare di trasferire il peso del corpo sull’arto operato per un periodo di 6-8 settimane. In genere, è consentito il contatto del piede al suolo, ma nulla di più. Trascorso questo periodo, gli esercizi diventano più intensi ed il peso del corpo è gradualmente trasferito all’arto operato.

2. Protesi femoro-rotulea: Si può riprendere a camminare subito dopo l’operazione, anche se è consigliabile usare per qualche tempo due stampelle, in modo da avere un migliore equilibrio e rendere più confortevole il cammino. Anche gli esercizi riabilitativi sono iniziati al più presto, lavorando sul recupero di un movimento completo e sul rinforzo muscolare.

Importante è il ruolo del fisioterapista che, tra le altre cose, vi insegnerà a scendere dal letto ed a risalirvi correttamente, a dosare il peso applicato sull’arto operato durante il cammino, a salire/scendere i gradini ed a recuperare la forza muscolare.

Quando tornerò alla normalità?

Teoricamente, i pazienti dovrebbero essere in grado di tornare allo stile di vita precedente all’insorgenza del problema. A volte però, è consigliabile ridurre il livello di attività per evitare di sovraccaricare il ginocchio operato.

Abrasione/Microfratture/Trapianto di condrociti: Potrete riprendere la guida dell’automobile dopo circa 3 settimane, ma possono passare da 9 a 12 settimane dall’operazione prima che le attività quotidiane tornino alla normalità. Questo perché l’area danneggiata continuerà ad assestarsi per diversi mesi dopo l’intervento chirurgico. La ripresa di sport impegnativi è sconsigliabile in questo periodo.

Protesi femoro-rotulea: La maggior parte dei pazienti potrà tornare al lavoro dopo circa 2 mesi, anche se c’è una grande variabilità tra i pazienti, soprattutto nella velocità con cui recuperano la forza muscolare. La guida dell’automobile può essere ripresa non appena l’incisione è perfettamente chiusa (circa 2 settimane).